Tem problema o LDL ficar baixo demais?

Atualização: Saiu um novo artigo dia 24/12/24 na revista de medicina de New England – Evidence sobre manutenção de LDL colesterol muito baixo agora por períodos de até 7 anos. Veja abaixo, mas resumidamente: sem prejuízo cognitivo.

As mais novas diretrizes de manejo de colesterol recomendam alvos cada vez menores de LDL colesterol. Para pacientes que já tiveram infarto ou um derrame o alvo de LDL é de 70 ou até 55mg/dL. Para atingir esses alvos o uso de um único princípio ativo (monoterapia) muitas vezes é inadequado. Mas, felizmente, temos múltiplas medicações hoje em dia para reduzir o LDL-colesterol e essas medicações podem ser usadas em combinações. Combinações de medicações como estatinas, ezetimibe, ácido bempedoico, inibidores monoclonais de pcsk-9 para atingir esse objetivo. Com essas combinações estamos atingindo os alvos recomendados muito bem obrigado.

No entanto, além de atingir os alvos, estamos chegando em níveis baixos de colesterol. Será que seriam baixos demais? Passamos então a nos perguntar se isso é seguro. O LDL-colesterol abaixo de 50 é denominado de baixo e quando abaixo de 20 é denominado de extremamente baixo. O lado positivo é que ao atingir esse níveis há interrupção de progressão de placas de gordura nos vasos sanguíneas e até se constata a redução dessas placas. Mas o lado ruim é que existem preocupações sobre LDL-colesterol baixo. A favor da segurança desses níveis, temos que o valor do LDL-colesterol em recém nascidos é de 30-40mg/dL. O estudo Júpiter encontrou um aumento da incidência de diabetes, doenças biliares e insônia em pacientes que atingiram com LDL menor que 30. O estudo SPARCL viu um aumento de sangramento cerebral. Um estudo com alirocumab não encontrou qualquer evento negativo neurocognitivo em pacientes com LDL que atingiram 15mg/dL. Uma metanálise – um estudo que reune vários estudos para tentar tirar uma conclusão maior – reuniu 10 estudos e mais de 100.000 pacientes (doi: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36102667/). Essa análise não encontrou qualquer incidência aumentada dos efeitos adversos e mostrou que há benefício cardiovascular. O problema dessa análise é que o tempo médio desses pacientes no estudo foi de 2 anos e 4 meses. É possível que com tempos mais prolongados de estudos possa surgir efeitos colaterais de redução extremamente intensa do LDL-colesterol.

Um novo estudo publicado em dezembro de 2024 seguiu 473 pacientes em uso de evolocumab (cujo nome comercial é Repatha) por até 7 anos de uso da medicação. Os pacientes, durante o tempo todo, mantiveram um LDL-colesterol muito baixo com uma mediana de 35mg/dL. O estudo mostra que os pacientes não perderam habilidade de função executiva, ou seja, um sinal de segurança para o uso da medicação.

Acredito que não há graves problemas de pacientes atingirem essa faixa extremamente baixa de colesterol. Estamos tendo sinais da segurança da manutenção dessa terapia a longo termo.

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